Comprendre le calcul des remboursements de santé est essentiel pour anticiper ses frais médicaux et éviter les mauvaises surprises. Cette vidéo et cet article vous explique comment déterminer ce que vous percevrez de l’Assurance Maladie et de votre mutuelle en fonction des actes médicaux.
Les bases du remboursement
Les remboursements sont calculés sur la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), qui est un tarif de référence fixé pour chaque acte médical. Le calcul prend en compte :
- Le remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) : généralement 70 % de la BRSS pour une consultation chez un médecin généraliste en secteur 1.
- La participation forfaitaire : 1 € reste à votre charge pour certaines consultations.
- Le remboursement de la mutuelle : exprimé en pourcentage de la BRSS (ex. : 100 %, 200 % ou plus).
- Le reste à charge : ce qui n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle.
Pour en savoir plus sur l’interprétation d’un tableau de garantie, consultez notre article dédié.
Exemple de remboursement
Prenons le cas d'une consultation chez un médecin généraliste de secteur 2 OPTAM, avec un contrat responsable GAMMA 2.
Étape 1 : Vérifier votre tableau de garanties
Consultez la colonne "AMO + Mutuelle" de votre tableau de garanties pour connaître le montant total qui vous sera remboursé par la Sécurité sociale et votre mutuelle.
Étape 2 : Déterminer la base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale
Vous pouvez trouver cette information sur le site Ameli.fr, rubrique "Remboursements". Pour une consultation généraliste, la BR est fixée à 30 €.
Étape 3 : Calculer le remboursement
Si un médecin généraliste en secteur 2 OPTAM facture une consultation 50 € :
- La BR fixée par la Sécurité sociale est de 30 €.
- La Sécurité sociale et la mutuelle remboursent 150 % de cette base, soit 150 % x 30 € = 45 €.
- Votre reste à charge est donc de 50 € - 45 € = 5 €.
Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par l’AMO et nécessitent une mutuelle couvrant plus de 100 % de la BRSS.
Remboursement en optique et dentaire
Certains soins bénéficient de bases de remboursement spécifiques :
- Dentaire : La BRSS est souvent bien inférieure aux tarifs pratiqués, rendant une bonne couverture mutuelle indispensable.
- Optique : Le remboursement de la Sécurité sociale est faible et dépend du type d’équipement.
Conclusion
Bien comprendre le calcul des remboursements permet d’anticiper ses dépenses de santé et de choisir une mutuelle adaptée à ses besoins. Pensez à vérifier les conditions de remboursement avant toute consultation ou achat de soins spécifiques. N’hésitez pas à contacter votre conseiller dédié pour toute question sur votre contrat.