Certains frais médicaux ne peuvent être remboursés dans leur intégralité ni par votre caisse d’Assurance Maladie (sécurité sociale) ni par votre complémentaire santé. Une partie des dépenses reste à votre charge et notamment la participation forfaitaire de 1 € et les franchises médicales.
Un petit récapitulatif pour y voir plus clair :
Qu'est-ce que c'est ?
- La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
- Une participation forfaitaire d'1 € vous est demandée si vous êtes âgé de plus de 18 ans. Elle s'applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Cette participation ne peut pas excéder 4 € par jour.
Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 € par année civile (du 1er janvier au 31 décembre) et par personne.
Qui est concerné ?
- Toutes les personnes sont concernées par la franchise, sauf :
- les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
- les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l'aide médicale de l'État (AME) ;
- les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement ;
- les mineures pour la contraception et la contraception d’urgence sans consentement parental ;
- les victimes d'un acte de terrorisme, pour les frais de santé en rapport avec cet événement.
- Vous êtes concerné par la participation forfaitaire de 1€ si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l'année en cours.
La participation forfaitaire s'applique quel que soit le médecin consulté, que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés. Ce qui veut dire que vous êtes concerné même si :
- vous souffrez d'une affection de longue durée (ALD) ;
- vous êtes en arrêt de travail pour maladie ;
- vous percevez une rente d'incapacité permanente à la suite d'une maladie professionnelle ou d'un accident du travail ;
- vous êtes titulaire d'une pension d'invalidité, vous êtes retraité, etc. ;
- vous êtes en début de grossesse (c'est-à-dire jusqu'à la fin de votre cinquième mois de grossesse), sauf pour les actes médicaux relatifs aux examens obligatoires.
En revanche, il n'y a pas de participation forfaitaire à régler :
- pour les consultations des enfants et des jeunes de moins de 18 ans ;
- à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu'au 12e jour suivant la date de votre accouchement ;
- si vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l'aide médicale de l'État (AME).
La franchise : quels montants et quels plafonds ?
- Le montant de la franchise est de :
- 0,50 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
- 0,50 € par acte paramédical ;
- 2 € par transport sanitaire.
À noter : la franchise ne s'applique pas aux médicaments délivrés au cours d'une hospitalisation, ni aux actes paramédicaux effectués au cours d'une hospitalisation, ni aux transports d'urgence (appel du Samu centre 15).
- Un plafond journalier
Un plafond journalier a été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
On ne peut pas déduire :
- plus de 2 € par jour pour les actes paramédicaux ;
- plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires.
- Un plafond annuel
Le montant de la franchise médicale est plafonné à 50 € par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés.
Sur quels actes médicaux s'applique la participation forfaitaire d'un euro ?
Vous devez verser la participation forfaitaire d'1 € :
- pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste : que vous respectiez le parcours de soins ou non, que la consultation ait lieu à son cabinet, à votre domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l'hôpital ;
- lors d'examens de radiologie ;
- lors d'analyses de biologie médicale.
Vous ne devez pas verser la participation forfaitaire d'1 € :
- chez le chirurgien-dentiste ;
- pour les soins pratiqués par une sage-femme ;
- pour les soins pratiqués par les auxiliaires médicaux (infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste...) ;
- dans le cadre d'une intervention chirurgicale, d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées à l'hôpital ;
- pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein ;
- pour tous les frais de santé liés à un acte de terrorisme si vous avez été déclaré victime de celui-ci par le parquet de Paris ;
- pour les examens et consultations effectués dans les centres de dépistage anonyme et gratuit du sida ;
- pour les actes de dépistage pris en charge par le Fonds national d'action sanitaire et sociale (Fnass) au titre du suivi post-professionnel et de l'amiante ;
- pour les consultations et les soins délivrés dans les structures psychiatriques sectorisées sans hébergement ;
- pour les consultations d'expertise médicale.
Si vous consultez plusieurs médecins différents au cours de la même journée, un seul acte ou consultation étant effectué à chaque fois, la participation forfaitaire d'1 € est retenue pour chaque consultation ou acte.
Si vous consultez plusieurs fois le même médecin au cours de la même journée ou vous consultez un médecin qui réalise plusieurs actes au cours d'une même séance, la participation forfaitaire est retenue pour chaque consultation ou acte, dans la limite de 4 € par jour pour un même professionnel de santé.
À noter : si plusieurs actes de biologie vous sont prescrits par votre médecin, une participation forfaitaire d'1 € sera prélevée pour chaque acte de biologie réalisé dans la limite de 4 € par jour et par laboratoire exécutant. Renseignez-vous auprès de votre laboratoire.
Comment payer la participation forfaitaire d'un euro ?
Le mode de paiement de la participation forfaitaire d'1 € n’est pas le même, selon que vous bénéficiez ou non du tiers payant.
- Vous ne bénéficiez pas du tiers payant
La participation forfaitaire est déduite automatiquement du montant de vos remboursements. Elle apparaît en déduction sur les relevés de remboursement que vous adresse votre caisse d'assurance maladie.
Par exemple, pour une consultation chez votre médecin traitant généraliste : la consultation est remboursée à 70 % du tarif de base, qui est de 25 €, soit 17,50 €. C'est à ce montant que l'on soustrait la participation forfaitaire d'1 €. Le montant remboursé par l'Assurance Maladie sera donc de 16,50 €.
À noter :
- La participation forfaitaire d'1 € n'est pas remboursée par les organismes complémentaires de santé dans le cadre de « contrats responsables ». Vous pouvez vous renseigner auprès de votre organisme complémentaire.
- Si le montant à rembourser par l'Assurance Maladie est inférieur à 1 € (c'est le cas, par exemple, du remboursement d'une consultation chez un médecin non conventionné), la participation forfaitaire d'1 € ne sera pas appliquée.
- Vous bénéficiez du tiers payant
Des participations déduites de vos remboursements ou paiements ultérieurs
Si vous bénéficiez du tiers payant, c'est-à-dire de la dispense d'avance de frais pour la partie de vos dépenses remboursée par l'Assurance Maladie, le montant de la participation d'1 €, dû pour une consultation chez le médecin, un examen radiologique ou une analyse médicale, sera déduit d'un remboursement ultérieur quel que soit l'acte remboursé (consultation, acte réalisé par un infirmier, un orthophoniste...) pour vous-même ou l'un de vos ayants droit.
Votre caisse d'assurance maladie prélève le solde des montants de la participation forfaitaire d'1 € dû depuis le début de l'année. Il y aura donc un décalage entre la date de l'acte et le moment où apparaîtra la déduction de la participation forfaitaire sur votre relevé.
Les participations forfaitaires d'1 € peuvent, comme les franchises, être récupérées sur l'ensemble des prestations d'assurance maladie, qu'il s'agisse des remboursements de soins ou des prestations en espèces (indemnités journalières, pensions d'invalidité, capital décès, frais funéraires, etc.).
À noter que les rentes AT/MP ne sont pas concernées par cette récupération.
Les relevés de remboursement adressés par courrier par votre caisse d'assurance maladie ou disponibles dans votre compte ameli précisent systématiquement la date et la nature de l'acte auquel se rapporte la participation d'1 €.
- Paiement en l’absence de versements de l’Assurance Maladie
Si tous vos frais de santé sont pris en charge en tiers payant et que vous n'avez pas l'occasion de percevoir de remboursement, les participations forfaitaires et les franchises doivent être réglées directement à l'Assurance Maladie. Un courrier de votre caisse vous est adressé avec un avis de sommes à payer qui indique comment vous en acquitter.
Vous pouvez effectuer votre paiement par virement bancaire, chèque ou via le service Paiement des créances en ligne mis en place par l’Assurance Maladie.
Comment est prélevée la franchise médicale ?
Le mode de prélèvement de la franchise médicale varie, selon que vous bénéficiez ou non du tiers payant.
- Si vous réglez vos médicaments ou vos soins, la franchise médicale est déduite directement de vos remboursements.
Sur les relevés de remboursement, envoyés par courrier par votre caisse d'assurance maladie ou disponibles dans votre compte ameli, figure chaque franchise médicale prélevée, son montant, la date et la nature de l'acte auquel elle se rapporte, ainsi que le bénéficiaire concerné.
- En cas de tiers payant, si vous ne réglez pas vos médicaments ou vos soins, la franchise médicale sera déduite ultérieurement lors d'un prochain remboursement quel qu'il soit (consultations, soins, examens radiologiques, actes infirmiers, transports...) pour vous-même ou l'un de vos ayants droit (enfant, conjoint...).
Les franchises médicales peuvent être récupérées sur l'ensemble des prestations d'assurance maladie, qu'il s'agisse des remboursements de soins ou des prestations en espèces (indemnités journalières, pension d'invalidité, capital décès, frais funéraires, etc.).
À noter que les rentes AT/MP ne sont pas concernées par cette récupération.
Si tous vos frais de santé sont pris en charge en tiers payant et que vous n'avez pas l'occasion de percevoir de remboursement, les franchises médicales et les participations forfaitaires doivent être réglées directement à l'Assurance Maladie.
Un courrier de votre caisse vous est adressé avec un avis de sommes à payer qui indique comment vous en acquitter. Pour cela, le service Paiement des créances en ligne est mis à votre disposition par l'Assurance Maladie, en plus des moyens habituels (virement bancaire et chèque).
Comment régler les franchises en cas de tiers payant ?
Le tiers payant consiste à ne plus faire l'avance de vos frais de santé. Mais l'Assurance Maladie doit récupérer les participations forfaitaires et les franchises qui sont la contribution des assurés à la préservation de notre système de santé.
Ces sommes ne sont pas remboursables par les mutuelles et elles restent, sauf exceptions, à votre charge. Elles étaient jusqu'à présent prélevées sur vos remboursements. Avec la mise en place du tiers payant, le recouvrement de cette avance pourra être demandé par votre caisse d'assurance maladie.
Vous pouvez effectuer votre paiement par virement bancaire, chèque ou via le service Paiement des créances en ligne mis en place par l’Assurance Maladie.
Sources :
